Codo con codo con los padres implicados en el Cuidado para el Desarrollo Infantil

La intervención de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF sobre el Cuidado para el Desarrollo infantil (CDI) ayuda a los cuidadores a implicarse de forma activa con los niños durante sus primeros 3 años de vida mediante actividades lúdicas y de comunicación que les enseñan a moverse, hablar, concentrarse, gestionar sus emociones, resolver problemas y desarrollar otras habilidades necesarias para la escuela y la edad adulta. En este artículo se exponen las pruebas sobre la eficacia del CDI para el desarrollo del niño y su estado de salud, incluso en comunidades con pocos recursos, y se sugieren formas de aplicar la intervención a gran escala.

Desde los estudios de Bowlby (1951) y Ainsworth (Ainsworth y otros, 1974) sobre apego infantil, cada vez sabemos más acerca del papel crítico que tiene la sensibilidad y atención de los cuidadores a la hora de responder a las necesidades sanitarias, de crecimiento y de desarrollo del niño. Los niños necesitan tener la seguridad de que alguien estará pendiente de sus necesidades y que se ocupará de ellos si tienen hambre o se encuentran mal: de ello depende la relación de amor y confianza que se instaura con los pequeños. Los niños necesitan compartir con un adulto la emoción que sienten al explorar y descubrir el mundo que les rodea.

Los cuidadores deben dar respuesta con mucha frecuencia a las necesidades del niño para crear un buen apego, que constituirá la base de la capacidad del niño para entablar relaciones sociales y aprender durante el resto de su vida. Los cuidadores que responden bien, por ejemplo, contribuyen a ampliar el vocabulario del niño, su capacidad para resolver problemas y establecer relaciones sociales complejas (Tamis-LeMonda y otros, 2001). Sus reacciones crean la estructura de base del cerebro del niño, que crece con rapidez, y ayudan a que el pequeño desarrolle su control emocional. En definitiva, todo lo necesario para empezar con buen pie a aprender las habilidades necesarias para vivir (Consejo Científico Nacional de Desarrollo Infantil, 2012).

La mayoría de los padres interactúan con sus hijos fácilmente: sonríen y emiten sonidos divertidos, les mueven las manos y los dedos de los pies, los consuelan cuando lloran, los animan a probar algo nuevo y expresan su alegría cuando hacen algo bien. Sin embargo, también hay adultos que tienen dificultades para interaccionar con sus hijos de forma apropiada o en el momento preciso.

Por ejemplo, las madres que se ven separadas de su hijo poco después de dar a luz pueden tener problemas para forjar un vínculo cuando los recuperan. Por otro lado, las que sufren depresión después del nacimiento de sus hijos, que por desgracia son bastantes, no logran responder a señales sociales ni detectar cómo y cuándo su hijo necesita su atención (Patel y otros, 2004; Rahman y otros, 2004; Surkan y otros, 2011). Algunos bebés de bajo peso al nacer están demasiado débiles para expresarse, mientras que los niños que nacen con alguna discapacidad física o psíquica pueden manifestar señales confusas. Asimismo, es posible que algunos padres no sepan que, incluso en niños muy pequeños, el hecho de tocarlos y hablarles con frecuencia les ayuda a aprender.

Por suerte, cada vez existen más pruebas de que los cuidadores son capaces de aprender a ser más sensibles y a implicarse más ante las señales de los niños (Landry y otros, 2008). Mediante la el Cuidado para el Desarrollo Infantil (CDI), las mismas actividades lúdicas y de comunicación que ayudan al niño a aprender habilidades cruciales para el desarrollo crean el contexto adecuado para un cuidado más atento a las necesidades del niño (Yousafzai y otros, 2014).

Según la estrategia de CDI, el asesor se reúne con el progenitor o cuidador y el niño y realiza una serie de preguntas: ¿Cómo juega con el niño? ¿Cómo habla con él? ¿Cómo hace que sonría? (OMS y UNICEF, 2012). El asesor escucha al cuidador y podría formular otras preguntas relacionadas, como pedirle que haga sonreír al niño. En el caso de los niños de más de 6 meses, el asesor pregunta al cuidador cómo cree que evoluciona el aprendizaje de su hijo para hacer aflorar cualquier preocupación existente. Asimismo, se observa la respuesta del cuidador al niño: si está atento a sus movimientos, si lo consuela y expresa su cariño, si lo corrige o guía sus acciones. Esa información proporciona un trampolín para felicitar al cuidador, lo que aumenta su confianza en sí mismo, y para determinar el tipo de actividades que hacen juntos en casa.

A continuación, el asesor informa al cuidador sobre actividades lúdicas y de comunicación recomendadas para la edad del niño. En el caso de los recién nacidos, las actividades son simples: “Calme, acaricie y sostenga en brazos con ternura a su bebé”; o “Mire a su bebé a los ojos y háblele”. Estas actividades estimulan el desarrollo neurológico temprano mediante el tacto, los masajes y el movimiento. A medida que el niño crece, las actividades recomendadas favorecen otras tareas motrices, así como habilidades cognitivas, lingüísticas y sociales: agarrar objetos, meter objetos dentro de recipientes, nombrar cosas, contar historias, clasificar objetos por forma o color, mirar un libro ilustrado o montar un puzle.

Si se siguen los consejos del asesor, las actividades refuerzan la capacidad del cuidador para percibir las señales del niño, imitar sus acciones, ayudarle a mantener el interés en las tareas más difíciles y valorar con ternura los esfuerzos del pequeño. Por ejemplo, mientras el niño aprende la estructura de la comunicación, el cuidador aprende a prestar atención a las señales del pequeño: “Entable un diálogo copiando los sonidos y gestos de su hijo”. Cuando se juega al “cucú tras” con un pañuelo para cubrir la cara también se obtienen respuestas activas entre risas: el niño aprende que el cuidador está presente aunque no lo vea (permanencia de los objetos) y el cuidador aprende a interactuar con el niño y a hacerle sonreír.

Una vez que el cuidador y el niño adquieren seguridad, el asesor anima al cuidador a practicar más actividades en casa con objetos de uso cotidiano.

En el año 2015, se identificaron 23 ubicaciones de 19 países en las que se está implantando el CDI (Lucas, en imprenta). En cada ubicación, el CDI estaba integrada en un servicio existente, como los de supervivencia y salud infantiles (Botsuana, la India, Kazajistán, Kenia, Kirguistán, Mozambique, Pakistán y Tayikistán), rehabilitación nutricional (Mali y la India), atención infantil y educación temprana (Kenia y Brasil), apoyo a familias con hijos que tienen retrasos de desarrollo (la India y Turquía) y prevención de la violencia y el maltrato de niños (Australia). Es posible que se utilicen distintos puntos de entrada dentro de un mismo país, como ocurre en Brasil, donde el CDI se incorpora a los programas de crianza destinados a familias con hijos inscritos en centros de cuidado diario y a los servicios para familias que participan en programas de ayuda económica.

En lugar de crear puestos específicos para prestar los servicios de CDI, se enseña la metodología a quienes ya trabajan con las familias, como trabajadores sanitarios de la comunidad (Botsuana, la India, Mozambique y Pakistán), trabajadores sociales y cuidadores profesionales (Brasil y Kenia), protectores de menores (Australia), pediatras y otros profesionales encargados de atender a los niños con discapacidad (Turquía).

Tan solo tres países han ampliado la aplicación del CDI a nivel nacional: en Kazajistán, Kirguistán y Tayikistán esta iniciativa se ha integrado por completo, con distintos nombres, en la formación de los médicos y enfermeros que pasan consulta (Engle, 2011). La aplicación a escala nacional fue más fácil gracias a la existencia de sistemas sanitarios centralizados que incluían formación previa y continuada; mientras que la transferencia de mayores competencias a autoridades locales y de distrito dificulta la aplicación nacional en la mayoría de los demás países.

En otros casos, también se ha adaptado la intervención de CDI y sus materiales de formación a sistemas y proveedores de servicios específicos. Por ejemplo, la ONG PATH de Mozambique transformó la información principal en tarjetas ilustradas para que las usaran los trabajadores sanitarios de las comunidades afectadas por el VIH. Las principales directrices (tarjetas orientativas, manual para los participantes y notas para mediadores) se han traducido del inglés a 17 idiomas: armenio, chichewa (Malaui), chino mandarín, español, farsi, francés (África Occidental), hindi, kiñaruanda (Ruanda), luganda, maratí, portugués (Brasil y Mozambique), ruso, sindí, suajili (Zanzíbar), tayiko y turco. El inventario demostró que los usuarios encontraron adecuadas las recomendaciones de CDI en las distintas culturas, por lo que las adaptaciones culturales fueron mínimas.

Las investigaciones de campo realizadas al principio de la implantación del CDI se centraron en la eficacia de los componentes de diseño. Una prueba de campo de Pelotas (Brasil) demostró que los doctores y otros profesionales sanitarios podían ofrecer orientación y recomendaciones durante las consultas por enfermedad de los niños; y que los padres recordaban las actividades recomendadas y las ponían en práctica en casa (dos Santos y otros, 1999). En la prueba del año 2001 de Sudáfrica, los trabajadores sanitarios que ofrecían la orientación sobre CDI durante las consultas mejoraron otras tareas de evaluación y tratamiento de AIEPI (Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) en lugar de suponer una distracción (Lucas y otros, 2001).

Según un estudio realizado en China en el año 2007, los niños de familias que habían recibido orientación y sesiones de seguimiento tenían un mayor cociente de desarrollo que los de un grupo de control. A las familias les pareció que la intervención era fácil de comprender y aceptable (Jin y otros, 2007). Según un estudio de control de casos de Turquía realizado en el año 2008, las orientaciones sobre CDI que ofrecían los pediatras durante las consultas por enfermedad mejoraron las actuaciones de los cuidadores (con un aumento del tiempo dedicado a la lectura con el niño, por ejemplo) y las habilidades de comunicación de los pediatras a la hora de evaluar y tratar a los niños enfermos (Ertem y otros, 2006).

En Pakistán, se realizó un amplio ensayo clínico factorial con aleatorización por conglomerados sobre las visitas domiciliarias y las reuniones de grupos de madres con niños pequeños (Yousafzai y otros, 2014). Se observó que la intervención, que tenía lugar al menos una vez al mes, brindaba los siguientes efectos: aumento del tiempo en familia para actividades de aprendizaje y uso del lenguaje, aumento de las interacciones con ternura y atentas a las necesidades del niño, reducción de los castigos severos, mayor disponibilidad de materiales de aprendizaje en el hogar, mejores puntuaciones de desarrollo del niño y reducción de los casos de diarrea, neumonía y fiebre en los niños, así como cierta mejora en el crecimiento.

Es más, muchos expertos consideran que la depresión materna es uno de los mayores factores de riesgo en la primera infancia (Centro de Desarrollo Infantil de la Universidad de Harvard, 2009; Baydar y otros, 2014) y el estudio de Pakistán halló una menor incidencia de casos de depresión entre las mujeres que participaban en la iniciativa. Se está realizando un seguimiento de los niños hasta que empiecen la escuela para establecer si los beneficios de esta intervención temprana perduran en el tiempo.

El estudio de Pakistán demostró que la iniciativa de CDI se puede incorporar a un sistema de prestación de servicios existente, en este caso en la estructura del programa Lady Health Worker de servicios comunitarios con financiación pública. La adición del CDI a las visitas domiciliarias programadas y los grupos de madres resultó más eficaz desde el punto de vista económico que en otros servicios para la infancia y la familia (Gowani y otros, 2014). En Kazajistán, el apoyo al CDI se implantó a escala nacional y se hizo sostenible mediante su institucionalización en la formación previa y continuada de los prestadores de servicios y su inclusión en el paquete de servicios necesarios para las madres y sus hijos.

El potencial de implantación completa a nivel nacional del CDI pasa por la instauración de políticas que fomenten el desarrollo infantil mediante su integración en programas que ya estén en marcha. La aplicación a gran escala, por lo tanto, conlleva encontrar servicios ya existentes que sean compatibles (sanidad, educación, apoyo a las familias y protección infantil, entre otros) y que puedan asumir mayores funciones para favorecer el desarrollo de los niños y la crianza atenta a las necesidades de los pequeños.

Se pueden encontrar referencias en la version en PDF del artículo.